CLIËNT AANMELDEN

Wil je een cliënt aanmelden bij KLINQ? Of wil je meer informatie over onze zorglocatie en werkwijze? Laat dan je gegevens achter.

Cliënt aanmelden

"*" geeft vereiste velden aan

Gegevens aanmelder

Instantie die aanmeldt*

Naam aanmelder*

E-mailadres*

Telefoonnummer aanmelder*

Correspondentieadres

Postcode en plaats

Verwijzer*

Verantwoordelijke gemeente volgens wpb (woonplaatsbeginsel)*

Gegevens jeugdige

Voornaam en voorletters*

Achternaam en voorvoegsels*

Geboortedatum*

Burgerservicenummer*

Adres jeugdige*

Postcode en plaats*

Dit adres is geheim?*

Nee

Geslacht*

Jongen

Meisje

Anders

E-mailadres jeugdige

Telefoonnummer(s)

Geboortegemeente

Geboorteland

Nationaliteit

Leefsituatie jeugdige*

Beschrijf indien bekend bij wie de jeugdige woont. Bijvoorbeeld; beide ouders, één biologische ouder + stiefouder, pleeggezin, adoptiegezin

Is er sprake van een maatregel?*

Zo ja, geef aan om welke maatregel het gaat.

Nee

Maatregel

OTS

MUHV

Voogdij

Jeugdreclassering

Anders

Gegevens ouder/verzorger 1

Naam ouder/verzorger*

Geslacht*

Man

Vrouw

Non-binair

Anders

Telefoonnummer(s)*

E-mailadres

Postcode en plaats

Adres (indien afwijkend van jeugdige)

Is deze persoon de verzorgende ouder?*

Nee

Heeft deze ouder/verzorger ouderlijk gezag?*

Nee

Gegevens ouder/verzorger 2

Naam ouder/verzorger

Geslacht

Man

Vrouw

Non-binair

Anders

Telefoonnummer(s)

E-mailadres

Postcode en plaats

Adres (indien afwijkend van jeugdige)

Is deze persoon de verzorgend ouder?

Nee

Heeft deze ouder/verzorger ouderlijk gezag?

Nee

Namen/leeftijden andere kinderen

Overige verzorgers (indien van toepassing)

Naam overige verzorger

Geboortedatum

Telefoonnummer(s)

E-mailadres

Postcode en plaats

Adres (indien afwijkend van jeugdige)

Heeft/hebben verzorger(s) voogdij over de jeugdige?

Nee

Indien cliënt 16+ is: Is er toestemming van jeugdige?

Nee

Evt. opmerkingen bij laatste 2 vragen

Reden van de aanvraag

Reden van verwijzing en hulpvraag?*

Beschrijf de zorgen die er zijn (zie voorbeelden hieronder)*

¹Voorbeelden zorgen die er zijn:
Psychosociaal functioneren: (emotioneel, gedrag, persoonlijkheidsontwikkeling, verslaving)
Lichamelijke gezondheid: (ziekte, aandoeningen, zelfverzorging, eten, slapen)
Vaardigheden: (cognitieve ontwikkeling, sociale vaardigheden, school prestaties)
Gezin en opvoeding: (opvoedingssituatie, functioneren ouders, sociaal netwerk)
Jeugdige en omgeving: (school, werk, vrienden, vrije tijd)
Opgroeien in verschillende culturen: (risico eerwraak, meisjesbesnijdenis, discriminatie)

Uploads

Onderzoeksrapportage

Max. bestandsgrootte: 32 MB.

Verslaglegging huidige / meest recente hulpverlening

Max. bestandsgrootte: 32 MB.

Overige verslaglegging bijvoegen

Max. bestandsgrootte: 32 MB.

Overige verslaglegging bijvoegen

Max. bestandsgrootte: 32 MB.

Toestemming*

Ik heb de privacystatement gelezen en ga hiermee akkoord.

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Klinq’s aanbod

Het behandeltraject voor jongeren en hun ouders duurt maximaal een jaar. Lees meer over wat we te bieden hebben.

Klinq’s aanbod

Stichting KLINQ

Daar waar deuren vaak dicht blijven, openen wij ze. We slaan de brug tussen wal en schip, door orthopedagogische en psychiatrische kennis hand in hand te laten gaan. Door de zorg naar de jongere te brengen, met optimale betrokkenheid van de ouders. Dat is waar KLINQ voor staat.

Contact

0412 – 46 53 00 • Seringenstraat 20-22, 5213 HL ‘s-Hertogenbosch • info@stichtingklinq.nl • KvK 88336468